为帮助口腔门诊主任有效地履行管理职责，在此特从卫生部医政司组织编写的《中国医院管理手册》一书中摘录了部分医疗管理规章制度，供各门诊主任在工作中参考
。

1

请示报告

请示报告

凡遇下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示汇报
。

1
、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢
、首次开展的新手术
、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故和严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

6、发现成批药品失效或变质时
。

7
、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时
。

8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度

、技术操作常规时。

10、工作人员因工出差，院外会诊、接受院外任务时。

11、参加院外进修学习
、接受来院业务进修人员时。

12
、发生病人逃跑、伤人
、自杀以及有自杀迹象的病员时
。

13
、丢失重要文件时
。

14、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

2

病历书写制度

病例书写制度

病历书写的一般要求
：

1
、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范
、词句通顺、标点正确、书写整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填
、剪贴，医生应签全名
。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语
。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断
、手术应按照疾病和手术分类等名称填写
。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位
，书写时一律采用国际符号
。

6、日期和时间写作举例：1989.7.30pm

7、病历的每页均应填写病人姓名、性别、住院号或门诊号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号或门诊号及日期。

8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色
。

门诊病历书写要求

门诊病历书写要求

1
、要简明扼要，患者的姓名
、性别、年龄、职业、籍贯
、工作单位或住址由挂号室填写
。主述、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等
，均需记载于病历上，由医师签全名
。

2、初诊必须系统体格检查，时隔三月以上的复诊应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3、检查化验结果应记录病历

。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断
，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划
，以便复诊时参考。

5、病历附页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写
。年龄要写实足年龄
，不得写“成”字。

6
、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容
，医师签全名
，未经诊治的病人，医师不得开诊断书。

7
、门诊病人需要住院检查治疗时，由医师签写住院证
，并在病历上写明住院原因和初步诊断
，记录力求详尽。

8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要

。

急诊病历书写

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1
、应记录就诊时间和每项治疗处理时间，记录时详至时
、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4
、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察、记录
，以不延误抢救为前提。

3

医嘱制度

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后两小时内开出
，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤消时

，要用红笔填“取消”

，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚
，医嘱要按时执行
。

2
、开写

、执行医嘱必须有医护人员用楷书签全名，要注明时间。

3、医师开出医嘱后要仔细复查
，无误后叫护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时
，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医师核实无误方可执行，事后医师护士要及时补记医嘱。

5
、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下达医嘱。

6


、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查
，转抄医嘱必须由另一名医护人员查对方可执行。查对人员要签字
。

7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，要说明并在值班记录上标明


。

8
、一般情况下
，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录
，并及时向经治医师报告。

4

重危病人抢救制度

重危病人抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任
、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员
。特殊病人或跨科协同抢救病人应及时报请医务科、护理部和业务院长
，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2
、对危重病人不得以任何借口推迟抢救
，必须全力以赴。分秒必争，并做到严肃
、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门
。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工
，紧密合作，各司其职，要无条件服从支持工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后勇于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行
。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严格观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故
。

5
、严格执行交接班制度和查对制度

，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空瓶经二人核对方可弃去
，各种抢救物品
、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用
。房间进行终末消毒
。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后
，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人
，原则上由医务科或业务院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者
。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作

。

8、不参加抢救工作的医务人员不得进入抢救现场
，但需做好抢救的后勤工作。

9

、抢救工作期间
，药房
、检验、放射或其它特检科室
，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟
，总务后勤科室应保证水、电
、气等供应
。

10
、各科每日需留1—2张床位，以备危、急重症病人入院治疗，抢救时使用。

5

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练
，严格执行查对制度，无论直接或间接的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药品、敷料
、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备）
，必须具备品名正规
、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求
。

凡字迹不清楚
，不全面。标记不明确以及有疑问的
，应禁止使用
。

在使用过程中病人如有不适等反应
，必须立即停用
，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢失
，应按要求妥善保管备查。

手术病人查对制度

1、手术室接病人时
，应查对科别
、床号、住院号、姓名、性别

、年龄
、诊断
、手术名称及部位（左右）及其标志

。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号
、住院号、姓名
、性别、诊断、手术部位
、麻醉方法及用药
。

3
、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否安全，各种用品类别、规格
、质量是否符合要求。

4
、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫
、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内
。

有关科室查对制度

1. 采集标本时，查对科别、床号
、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2. 收集标本时查对科别
、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3. 检验时，查对检验项目
，化验单与标本是否相符。

4. 检验后

，复核结果。

5. 发报告，查对科别
、病历。

药房查对制度

1. 配方前，查对科别、床号、住院号
、姓名

、性别、年龄、处方日期。

2. 配方时，查对处方的内容
、药物剂量

、含量、配伍禁忌
。

3. 发药时，实行“四查一交代”：

查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符
。

查对标签（药袋）与处方内容是否相符
。

查药品包装是否完好
，有无变质。安培针有无裂痕
、各种标志是否清楚
，是否超过有效期。

查对姓名
、年龄。

交代用法及注意事项。

医嘱查对制度

1
、处理医嘱应做到班班查对。

2、处理医嘱单查对者
，均需签全名。

3、临时医嘱执行者
，应记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱
，需向有关 医师询 清楚后方可执行
。

4
、抢救病员时
，医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安培，经两人核对后
，方可弃去。

5、整理医嘱单后
，必须经第二人查对。

6
、护士长每周总查对医嘱一次。

服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射，处置前必须严格执行“三查七对”（即操作前查
，操作中查，操 作后查，对床号
、姓名、药名
、剂量、浓度

、时间

、用法）。

2

、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安培、针剂有无裂痕

。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚不得使用。

3

、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物
，给药前应询问有无过敏史

。使用毒麻、精神性药物时
，药经过反复核对，用后保留安培
。给多种药物时要注意配伍禁忌。

5、发药
、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行
。

6

消毒隔离制度

消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整洁，下班就餐，开会时应脱去工作服。

2、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗
。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程

。

3

、无菌容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒

、灭菌
，消毒液定期更换

，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、病房应定期通风换气，每日空气消毒

，拖洗地面
。床头桌及椅子每日施擦。抹布要专用，定期消毒。

5
、换下污衣被服
，放于指定处
，不随地乱丢
，不在病房清点
，便器每次用后清洗消毒
。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用
，药杯，餐具必须消毒后再用
，病人被褥要定期更换消毒。

7
、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房
，病室于事先进行消毒。

8、出院病人的单元，必须做好终末处理
，床、桌、椅及墙壁
，应用消毒液擦洗，床垫被褥晒洗消毒
，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑是传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房

，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病人在指定的范围内活动，不准互窜病房和外出
。到他科诊疗时

，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊，检查和治疗
，不要在门诊各处走动。

11、传染病人
。按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手
。离开污染区时，脱去隔离衣
。

12、凡厌氧菌
、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械
、被服
、房间都要进行严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁
，戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则
。隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风换气、清洁
，用消毒液拖地，紫外线照射
，或用消毒液喷雾消毒
，每周彻底大扫除一次。每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒（非一次性）及盐水棉球和纱布缸每天更换
。用过的物品与未用过的物品要严格分开

，并有明显标志。

16
、治疗室的抹布，拖把等用具应专用。

17
、换药车上用物定期更换和灭菌
，每周总灭菌一次
。换药用具应先消毒处理，在进行清洗灭菌。

7

医疗事故的分类与等级

医疗事故分类

责任事故——医务人员因违反规章制度，诊疗护理常规等失误行为所致的事故。

技术事故——医务人员因技术过失所致的事故
。

医疗事故分级

一级医疗事故：造成病人死亡的
；

二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的
；

三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的
。

（摘自1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》，目前正在修订中）

8

政策法规推荐

政策法规推荐

为使我公司各门诊部进一步依法办医、依法管理
，特推荐以下法律法规政策目录

，供各门诊主任选修。

1、中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》
2、医疗机构管理条例
3

、医疗机构管理条例实施细则
4、医疗机构监督管理行政处罚程序
5
、中华人民共和国执业医师法
6、中华人民共和国护士管理办法
7
、医疗事故处理办法
8、卫生部关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明
9
、中华人民共和国传染病防治法
10、爱滋病监测管理的若干规定

11、关于进一步加强医院感染管理的紧急通知
12、医院感染管理规范（试行）
13
、消毒管理办法
14、中华人民共和国药品管理法
15、中华人民共和国药品管理法实施办法
16、医院药剂管理办法
17、麻醉药品管理办法
18、医疗用毒性药品管理办法
19
、中华人民共和国计量法
20、中华人民共和国计量法实施细则

9

管理有限公司“手册”汇编

员工手册（医疗机构分册）（单独成册）

诊断室手册（单独成册）

治疗室手册（单独成册）

输液室手册（单独成册）

化验室手册（单独成册）